PERMOHONAN SIPB

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Di  PURWOREJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap             : Leny Widi Astuti, Amd.Keb

Tempat tanggal lahir   : Magelang, 26 Juni 1989

Alamat rumah             : Kedungkamal RT/RW : 03/03 Grabag, Purworejo

Pendidikan                  : Diploma III  Kebidanan

Tahun lulus                  : 2010

No. STR/SIB/SerKom: 14 02 5 2 1 12-0300070 Berlaku sampai 26 Juni 2017

Alamat Praktik            : Dsun Duduan, Puspo, Bruno, Purworejo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentangIzin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1.      Fotokopi STR yang masih berlaku dilegalisir

2.      Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP)

3.      Surat pernyataan memiliki tempat praktek, diketahui kepala puskesmas setempat

4.      Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar

5.      Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan nama pemohon

6.      Rekomendasi/ izin dari atasan langsung bagi bidan PTT.

7.      Fotokopi KTP yang masih berlaku

8.      Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan limbah (SPPL) disetujui Kepala Kantor Lingkungan Hidup sesuai Peraturan Bupati Purworejo Nomor 24 Tahun 2010

9.      Fotokopi SK Pengangkatan terakhir bagi PTT

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Purworejo, 12 Desember 2014

Pemohon

Leny Widi Astuti, Amd.Keb

CONTOH SPPD BOK 2016

          PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

             DINAS  KESEHATAN

             UPT PUSKESMAS  BRUNO

     Jl. Raya Kutoarjo – Wonosobo Km. 26 Kode Pos 54161

 

                   Lembar ke   :

          Kode No      :

Nomor         : 094 /     /  2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( S P P D )
1.   Pejabat yang memberi perintah	:
2.   Nama /NIP Pegawai yang diperintah	:
3.   a. Pangkat dan golongan     menurut PP No. 6 Tahun     1997 b.   Jabatan c.    Tingkat menurut peraturan Perjalanan	: : :
4.   Maksud Perjalanan Dinas	:
5.   Alat angkut yang digunakan	:
a. Tempat berangkat b.   Tempat tujuan	: :
7.   a. Lamanya Perjalanan Dinas b.  Tanggal berangkat c.  Tanggal harus kembali	: : :
8.   Pengikut	:
9.   Pembebanan Anggaran a.  Instansi b. Mata Anggaran	: : :
10. Keterangan Lain-lain	:
	Dikeluarkan di      : Pada tanggal          :	PURWOREJO 27 Februari 2016
	KEPALA UPT PUSKESMAS BRUNO dr. NUR SALIM Pembina NIP. 19780708 200501 1 009

		Sppd No. Berangkat dari                         Pada Tanggal Ke	: 094/      /2016 : Puskesmas Bruno : 2/03/21016 : DKK  Kab.Purworejo
		Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan NGADIKIN NIP. 19641020 198703 1 012
I.     Tiba di Pada Tanggal Kepala	: : :	Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala		: : : :
................................		……………………………
II.   Tiba di Pada Tanggal Kepala	: : :	Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala		: : : :
III.  Tiba di Pada Tanggal Kepala	: : :	Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala		: : : :
IV.   Kembali	:
Pada Tanggal	:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
		KEPALA UPT PUSKESMAS BRUNO dr.NUR SALIM NIP. 19780708 200501 1 009
V.     CATATAN LAIN - LAIN
VI.   PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberi SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.