PERMOHONAN SIPB

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Di  PURWOREJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap             : Leny Widi Astuti, Amd.Keb

Tempat tanggal lahir   : Magelang, 26 Juni 1989

Alamat rumah             : Kedungkamal RT/RW : 03/03 Grabag, Purworejo

Pendidikan                  : Diploma III  Kebidanan

Tahun lulus                  : 2010

No. STR/SIB/SerKom: 14 02 5 2 1 12-0300070 Berlaku sampai 26 Juni 2017

Alamat Praktik            : Dsun Duduan, Puspo, Bruno, Purworejo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentangIzin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1.      Fotokopi STR yang masih berlaku dilegalisir

2.      Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (SIP)

3.      Surat pernyataan memiliki tempat praktek, diketahui kepala puskesmas setempat

4.      Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar

5.      Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan nama pemohon

6.      Rekomendasi/ izin dari atasan langsung bagi bidan PTT.

7.      Fotokopi KTP yang masih berlaku

8.      Surat Pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan limbah (SPPL) disetujui Kepala Kantor Lingkungan Hidup sesuai Peraturan Bupati Purworejo Nomor 24 Tahun 2010

9.      Fotokopi SK Pengangkatan terakhir bagi PTT

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Purworejo, 12 Desember 2014

Pemohon

Leny Widi Astuti, Amd.Keb